TRATTAMENTO PER INSUFFICIENZA VENOSA – Fabio Marino

• La disfunzione di una delle strutture che compongono il sistema venoso può portare allo sviluppo di insufficienza venosa cronica.

In questo articolo parliamo dello sviluppo e del trattamento dell’insufficienza venosa

La malattia venosa cronica è un problema comune che ha un alto impatto sia individuale che sociale sul sistema sanitario. La funzione venosa normale si deve alla presenza di un sistema venoso profondo e superficiale, comunicanti tramite vene perforanti, di valvole venose e della pompa muscolare venosa.

La disfunzione di una delle strutture che compongono il sistema venoso può portare allo sviluppo di insufficienza venosa cronica.

E’ una condizione che colpisce il sistema venoso degli arti inferiori, con ipertensione venosa ambulatoriale persistente. Ci sono tante possibili manifestazioni di tale patologia, dai  cambiamenti cutanei, al gonfiore, alle ulcerazioni. Esistono tante tecniche invasive e non per valutare e diagnosticare l’insufficienza venosa e sceglierne il trattamento più appropriato. Gli indumenti compressivi sono la prima scelta per la cura, ma possono anche essere utilizzate tecniche chirurgiche, tradizionali e innovative, utilizzate in casi di non risposta ai trattamenti non conservativi.

Epidemiologia

La malattia venosa è una patologia diffusa, è alto il numero di persone che ne sono affette ed è elevato il costo socioeconomico della patologia.

Infatti, la malattia non ha una prognosi sempre buona: ad esempio, le ulcere attive causate dalla malattia possono essere ricorrenti e ritardare la guarigione.  Le vene varicose, espressione tipica della patologia, colpiscono tra il 5 ed il 30% della popolazione adulta.  Le ulcere attive sono presente dell’1% della popolazione. L’insufficienza venosa è una patologia prevalentemente presente nei paesi sviluppati.

Fattori di rischio

I fattori di rischio associati all’insufficienza venosa cronica sono:

• Età. Il rischio è maggiore con l’aumentare dell’età.

• E’ prevalente nel sesso femminile, in particolar modo quando si esprime con le vene varicose (rapporto donne:uomini pari a 3:1).

• Obesità.

• Gravidanza.

• Storia familiare di vene varicose.

• Storie di flebiti o precedenti lesioni agli arti inferiori.

Esistono anche dei fattori contribuenti all’insufficienza venosa, come il mantenimento di postura eretta o posizione seduta prolungata, ad esempio a causa del lavoro.

Sintomi dell’insufficienza venosa

I sintomi correlati all’insufficienza venosa comprendono un ampio spettro di manifestazioni cliniche. Tra le più diffuse ci sono le teleangectasie, le vene varicose e le vene reticolari. In fasi più avanzate, sono frequenti anche fibrosi cutanea e ulcerazioni venose.

Ecco un elenco più completo della sintomatologia correlata all’insufficienza venosa:

• Dolore all’arto inferiore affetto.
• Ha origine nella regione intorno ai malleoli della caviglia e si sviluppa in senso ascendente nella gamba.
• Sono piccoli ingrossamenti visibili e antiestetici dello strato più superficiale delle vene, causati dall’ipertensione nell’area. Possono essere rosse, blu, viola, o verdi.
• Vene reticolari. Sono piccole varici che spesso si trovano alla base del problema delle teleangectasie, più in profondità.
• Vene varicose. Sono vene superficiali dilatate che diventano progressivamente più tortuose e allargate. Possono causare attacchi di tromboflebite superficiale, caratterizzata da dolore, infiammazione e indurimento dell’area affetta.
• Cambiamenti cutanei, che possono causare una guarigione ritardata:
• Iperpigmentazione
• Eczema o dermatite
• Lipodermatosclerosi, o fibrosi del tessuto sottocutaneo
• Atrofia bianca. Zona circoscritta biancastra e atrofica, spesso circolare, circondata da capillari dilatati o talvolta iperpigmentazione
• Ulcere cicatrizzate o attive
• Senso di pesantezza all’arto inferiore, alleviato dall’elevazione della gamba.
• Difficoltà a deambulare o cammino claudicante, associati a ostruzione del sistema venoso profondo

Patofisiologia

Sistema venoso normale

Il sistema venoso periferico ha la funzione di serbatoio per conservare il sangue e di condotto per il ritorno del flusso sanguigno al cuore.

Il suo corretto funzionamento è dovuto alla pervietà dei vasi, che contengono valvole e pompe muscolari, fondamentali per il ritorno del sangue anche contro gravità, come in posizione eretta.

Le vene degli arti inferiori sono superficiali, profonde e perforanti. Le vene superficiali, come le safene, si trovano sopra la fascia muscolare. Le profonde sono collocate sotto di essa e servono come raccolta e deflusso dalle estremità. Sono vene assiali, che seguono il decorso delle arterie principali, e vene intramuscolari. Le vene perforanti attraversano la fascia muscolare e connettono il sistema venoso superficiale e profondo.

Le valvole venose sono essenziali per assicurare che il flusso sanguigno scorra nella direzione corretta, soprattutto in posizione eretta.

La loro frequenza è crescente dalla zona prossimale a quella distale delle gambe, per prevenire un aumento di pressione nelle vene distali a causa della gravità. Nelle vene perforanti esistono anche valvole che permettono il flusso sanguigno solo nella direzione dalla superficie alla profondità. La pompa muscolare, tramite contrazione, permette il ritorno del sangue, svuotando le vene e riducendo la pressione venosa.

Disfunzioni del sistema venoso

La patologia venosa si sviluppa quando la pressione venosa aumenta ed il ritorno di sangue verso il cuore è ostacolato da diversi meccanismi. Ad esempio, può esserci un problema valvolare, un’ostruzione della vena, o una combinazione dei due. Oppure, può esserci un deficit della pompa muscolare, visibile soprattutto nei muscoli del polpaccio.

Esso è un fattore contribuente alla formazione di ulcere venose.

La disfunzione delle valvole causa un flusso del sangue retrogrado, in direzione opposta, chiamato reflusso.

Il deficit valvolare nelle vene superficiali è causato principalmente da una debolezza della parete venosa o da una lesione secondaria, flebite o distensione venosa per cause ormonali o di aumento di pressione. Nelle vene profonde, il problema valvolare è dovuto soprattutto a un danno causato da una trombosi. Le disfunzioni nelle valvole delle vene perforanti causa un reflusso del sangue nel sistema superficiale, provocando una distensione delle vene superficiali.

L’ostruzione delle vene profonde può limitare il deflusso di sangue aumentando la pressione con la contrazione, portando ad una disfunzione secondaria della pompa muscolare.

L’ostruzione può essere causata da un problema intrinseco, come una trombosi cronica o una stenosi venosa, o da una compressione estrinseca.

Classificazioni dell’insufficienza

L’insufficienza venosa può essere primaria, congenita, presente dalla nascita, ma riconosciuta durante il corso della vita. Può essere secondaria, se attribuibile a condizioni acquisite.

Può essere effettuata anche una classificazione in base alla localizzazione anatomica, a seconda del coinvolgimento del sistema superficiale, profondo o delle vene perforanti.

Esiste una classificazione sulla base dei sintomi, espressa da una scala da 0 a 6, in base alla gravità  della patologia.

0 non sono presenti segni di patologia

1 sono visibili teleangectasie o vene reticolari

2 sono presenti vene varicose

3 si sviluppa edema

4 sono presenti iperpigmentazione o eczema

5 si sono sviluppate ulcere cicatrizzate

6 sono presenti ulcere attive

Diagnosi di insufficienza venoso

Per effettuare una diagnosi di insufficienza venosa, è necessario un accurato esame soggettivo, comprendente anche la storia clinica, e un esame fisico. Inoltre, vengono effettuati test non invasivi e, solo se necessario, anche di tipo invasivo. La diagnosi è fondamentale per la scelta del corretto trattamento.

Durante l’esame fisico, vengono effettuate l’ispezione e la palpazione. E’ importante che siano eseguite anche in posizione eretta, per permettere la massima distensione delle vene. Viene analizzata la pelle per verificare l’eventuale presenza di teleangectasie, vene reticolari o varicose e tutti i cambiamenti possibili della pelle (iperpigmentazione, dermatite…). La palpazione permette di percepire rigonfiamenti o tortuosità venose e la presenza di edemi.

Lo specialista effettua una diagnosi differenziale per escludere altre patologie.

Ad esempio, deve scartare la presenza di una trombosi acuta, ematomi, oppure altre patologie che causano edema, come problemi cardiaci, renali, endocrini o al fegato. Bisogna escludere anche la presenza di linfedema e lipedema. Il primo deriva da un malfunzionamento del sistema linfatico, l’edema corrispondente si diffonde anche in mani e piedi, a differenza dell’ insufficienza venosa. Il lipedema, invece, è un accumulo di tessuto adiposo che si manifesta con l’esclusione delle estremità.

Tra i test non invasivi proposti, il più utilizzato è l’ecocolordoppler, che permette di confermare la diagnosi di insufficienza venosa e studiarne l’anatomia e la causa.

Un altro esame non invasivo che può essere richiesto è la pletismografia, che è in grado di misurare ogni componente della disfunzione venosa, tra cui reflusso, ostruzioni e anche la pompa muscolare. Per valutare le vene più prossimali e le strutture circostanti, possono essere utilizzate anche TAC o risonanze magnetiche con mezzo di contrasto.

Tra i test diagnostici invasivi, vi sono la venografia con contrasto, che permette di visualizzare il sistema venoso sia tramite un approccio ascendente che discendente, e l’ecografia intravascolare, con cui si possono osservare ostruzioni o stenosi ed è una guida per gli interventi.

Per valutare l’emodinamica dell’insufficienza venosa, può anche essere monitorata la pressione venosa ambulatoriale tramite l’inserimento di un ago connesso ad un trasduttore nella vena dorsale del piede.

Trattamento dell’insufficienza venosa

Trattamento conservativo

L’approccio iniziale di trattamento dell’insufficienza venosa è di tipo conservativo.

Gli obiettivi sono la riduzione dei sintomi e la prevenzione della progressione della malattia, con eventuale sviluppo di problematiche secondarie.

Innanzitutto, è fondamentale adottare uno stile di vita salutare.

E’ importante mantenere un giusto peso corporeo, in quanto l’obesità è un fattore di rischio importante per l’insufficienza venosa.

Oltre ad adeguare la dieta, è necessaria una terapia di movimento tramite esercizi di fisioterapia.

Infatti, le anomalie nella funzione della pompa muscolare del polpaccio giocano un ruolo significativo nello sviluppo dell’insufficienza venosa. Gli obiettivi della fisioterapia in tal caso sono la riabilitazione della pompa muscolare ed il miglioramento dei sintomi. Vengono proposti esercizi specifici per i muscoli del polpaccio, ma anche una routine di movimenti globali da eseguire giornalmente.

Anche la cura della pelle è fondamentale, in quanto tra i sintomi dell’insufficienza venosa possono esservi anche la perdita di integrità cutanea e le infezioni.

Si consiglia l’utilizzo di creme idratanti per ridurre il rischio di fissurazioni nella pelle, pomate per proteggere i capillari, decongestionanti e anti edemigeni.

In caso di dermatite da stasi, potrebbe essere prescritto l’uso topico di steroidi. La terapia deve essere più aggressiva in caso di complicazioni e ferite, con il supporto infermieristico.

Il cardine del trattamento conservativo è però l’utilizzo di indumenti compressivi.

L’obiettivo di tale terapia consiste nel fornire una compressione graduata esterna alla gamba e opporre le forze idrostatiche all’ipertensione venosa. La terapia compressiva può essere applicata tramite bende elastocompressive o indumenti compressivi. La pressione esercitata da tali applicativi è di 20-50 mmHg e viene prescritta dallo specialista in base alle manifestazioni cliniche presenti:

La prescrizione include anche informazioni su lunghezza e tipo di indumento da scegliere.

La terapia compressiva garantisce miglioramenti significativi sul dolore, il gonfiore, i cambiamenti cutanei anche in caso di ulcere ricorrenti. E’ stato evidenziato anche un miglioramento secondario nella pompa muscolare del polpaccio a seguito della riduzione dell’edema indotta dalle calze elastiche.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica si basa su farmaci vasoattivi che permettono di migliorare il tono venoso e la permeabilità capillare. Inoltre, hanno come obiettivo la riduzione dell’infiammazione e dell’edema ed accelerano il processo di guarigione delle ulcere. Vengono usati principi attivi ed estratti di piante (flavonoidi, cumarine, saponosidi).

Trattamento invasivo

In caso di non efficacia del trattamento conservativo, può essere proposta una terapia invasiva.

Scleroterapia

La scleroterapia venosa è  una modalità di trattamento proposta per le teleangectasie obliteranti, le vene varicose e i segmenti venosi con reflusso. Si basa sull’iniezione di agenti sclerosanti in modalità eco guidata. Tra le complicazioni possibili può esserci l’iperpigmentazione della pelle circostante.

Terapia ablativa

L’ablazione è una terapia usata frequentemente nell’insufficienza venosa, ad esempio per il reflusso nella grande safena. Si basa sull’energia termica in forma di radiofrequenza o laser. Una potenziale complicazione, seppur molto rara, può essere la trombosi venosa profonda con embolia polmonare.

Terapia endovenosa

Viene utilizzata nel sistema profondo per ristabilire il deflusso venoso e risolvere le ostruzioni. In passato venivano utilizzati maggiormenti i bypass, oggi più frequentemente gli stent. Sono necessari comunque dei controlli medici ravvicinati per escludere problemi di richiusura o riocclusione.

Ricostruzione valvolare

La valvuloplastica viene utilizzata in caso di insufficienza venosa cronica avanzata, con ulcerazioni ricorrenti e sintomi disabilitanti. Esistono sempre delle possibili complicazioni come sanguinamento, trombosi con embolia e infezioni della ferita chirugica.

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Dott. Fabio Marino

Co-autrice: Dott.ssa Ft Dalila De Blasio

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